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浅賀歯科医院 問診票

「新規患者様用の問診票入力フォームです。
ご入力、送信していただけますと、来院時に診療開始までの時間が短くなります。(インプラント以外の治療の患者さまもこちらをご利用ください)

当院では、患者様に最適の治療・投薬を行う為に、既往症やご体調などを出来るだけ詳しく確認しています。ご記入頂いた内容は、院内での治療行為のみに使用させて頂き、個人情報やプライバシーは必ず厳守することを約束致します。

■ 個人情報

お名前必須
電話番号必須
メールアドレス必須
ご予約日

■ ご来院理由

1. ご来院理由
1-1. 部位はどこですか
わからない
1-2. いつからですか
日前から週前から月前から年前から生まれつき不明
1-3. どのようなときに
冷たいもので温かいもので噛んだとき何もしなくてもその他
1-4. 程度は
違和感程度中程度とてもひどい
2. 最後に歯科を受診したのはいつですか
1ヶ月以内半年以内1年以内1年以上前
 長期間受診しなかった理由又は転院した理由 
3. 次の病気にかかったことがありますか
はいいいえ
高血圧症狭心症心臓病糖尿病ぜんそく花粉症肺気腫脳卒中貧血肺炎腎臓病結核骨粗鬆症
4. 現在、服用中の薬はありますか
いいえはい
 薬の名前や種類 
5. お薬手帳はお持ちですか
いいえはい
 ※麻酔や薬の使用により、副作用が出てしまう薬がありますので、服用中のお薬は必ずご申告ください。
  また、安定剤や坑うつ剤などを服用の場合も、ご申告ください。
6. 現在、治療中の疾患がありますか
いいえはい
 病名 
7. 治療箇所について
悪いところは全部治したい痛いところだけで良い
8. 初診時に口腔内全体のむし歯・歯周病の検査、写真撮影を希望されますか
はいいいえ
9. アレルギーがありますか
いいえはい
 品名 
10. 次の薬により、異常反応を起こしたことがありますか
いいえはい
鎮痛剤抗炎症剤抗生剤睡眠薬ヨード
11. じんましんや発疹が出たことがありますか
いいえはい
 どのような時に 
12. 歯科治療で麻酔注射を受けたことがありますか
いいえはい
異常反応はなかった麻酔の後に気分が悪くなったその他の症状
 
13. 歯科治療以外の麻酔で異常反応を起こしたことがありますか
いいえはい
 どのような反応 
14. 傷が治りにくい、出血が長時間とまらなかったことがありますか
いいえはい
15. 嘔吐反応が強いですか
いいえはい
16. たばこを吸いますか
いいえはい
 いつから  1日何本 

17. 治療の予約をする時、希望の曜日はありますか?

■ 当院をお知りになった理由

1. 冊子、紙媒体
電話帳ぱどぐらんぱどエリコミその他冊子 
2. インターネット
当院の公式ホームページ当院のインプラント専用ページEPARK歯医者の選び方クリニックガイド歯医者さんナビインプラントネットMedical DOCその他サイト
3. ご紹介
当院での治療経験のあるご家族・ご友人からのご紹介
 ご紹介者名 
他医療機関からのご紹介
 医療機関名 
4. その他
当院の看板その他 
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