浅賀歯科医院 問診票-新越谷・南越谷のインプラントなら浅賀歯科医院|インプラント専用サイト

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浅賀歯科医院 問診票

「新規患者様用の問診票入力フォームです。
ご入力、送信していただけますと、来院時に診療開始までの時間が短くなります。(インプラント以外の治療の患者さまもこちらをご利用ください)

当院では、患者様に最適の治療・投薬を行う為に、既往症やご体調などを出来るだけ詳しく確認しています。ご記入頂いた内容は、院内での治療行為のみに使用させて頂き、個人情報やプライバシーは必ず厳守することを約束致します。

    ■ 個人情報

    お名前必須

    電話番号必須

    メールアドレス必須

    ご予約日

    ■ ご来院理由

    1. ご来院理由

    1-1. 部位はどこですか

    1-2. いつからですか

    1-3. どのようなときに

    1-4. 程度は

    2. 最後に歯科を受診したのはいつですか

     長期間受診しなかった理由又は転院した理由 

    3. 次の病気にかかったことがありますか

    4. 現在、服用中の薬はありますか

     薬の名前や種類 

    5. お薬手帳はお持ちですか

    ※麻酔や薬の使用により、副作用が出てしまう薬がありますので、服用中のお薬は必ずご申告ください。
     また、安定剤や坑うつ剤などを服用の場合も、ご申告ください。

    6. 現在、治療中の疾患がありますか

     病名 

    7. 治療箇所について

    8. 初診時に口腔内全体のむし歯・歯周病の検査、写真撮影を希望されますか

    9. アレルギーがありますか

     品名 

    10. 次の薬により、異常反応を起こしたことがありますか

    11. じんましんや発疹が出たことがありますか

     どのような時に 

    12. 歯科治療で麻酔注射を受けたことがありますか

     

    13. 歯科治療以外の麻酔で異常反応を起こしたことがありますか

     どのような反応 

    14. 傷が治りにくい、出血が長時間とまらなかったことがありますか

    15. 嘔吐反応が強いですか

    16. たばこを吸いますか

     いつから  1日何本 

    17. 治療の予約をする時、希望の曜日はありますか?

    ■ 当院をお知りになった理由

    ※当てはまるもの全てにチェックをしてください

    1. 看板

    2. 冊子、紙

     

    3. インターネット

     

    4. ご紹介

      ご紹介者名 

      医療機関名 

    5. その他

     

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