ご予約・お問い合わせは「ホームページを見ました!」とお伝えください。
月~土:9:15~12:45/14:00~18:00休診日:日曜・祝日
「新規患者様用の問診票入力フォームです。 ご入力、送信していただけますと、来院時に診療開始までの時間が短くなります。(インプラント以外の治療の患者さまもこちらをご利用ください)
当院では、患者様に最適の治療・投薬を行う為に、既往症やご体調などを出来るだけ詳しく確認しています。ご記入頂いた内容は、院内での治療行為のみに使用させて頂き、個人情報やプライバシーは必ず厳守することを約束致します。
■ 個人情報
お名前必須
電話番号必須
メールアドレス必須
ご予約日
9時15分9時45分10時15分10時45分11時15分11時45分14時00分14時30分15時00分15時30分16時00分16時30分17時00分
■ ご来院理由
1. ご来院理由
1-1. 部位はどこですか
前奥左何右上下わからない
1-2. いつからですか
日前から週前から月前から日前から年前から不明
1-3. どのようなときに
冷たいもので温かいもので噛んだとき何もしなくてもその他
1-4. 程度は
違和感程度中程度とてもひどい
2. 最後に歯科を受診したのはいつですか
1ヶ月以内半年以内1年以内1年以上前
長期間受診しなかった理由又は転院した理由
3. 次の病気にかかったことがありますか
はいいいえ
高血圧症狭心症心臓病糖尿病ぜんそく花粉症肺気腫脳卒中貧血肺炎腎臓病結核骨粗鬆症
4. 現在、服用中の薬はありますか
いいえはい
薬の名前や種類
5. お薬手帳はお持ちですか
※麻酔や薬の使用により、副作用が出てしまう薬がありますので、服用中のお薬は必ずご申告ください。 また、安定剤や坑うつ剤などを服用の場合も、ご申告ください。
6. 現在、治療中の疾患がありますか
病名
7. 治療箇所について
悪いところは全部治したい痛いところだけで良い
8. 初診時に口腔内全体のむし歯・歯周病の検査、写真撮影を希望されますか
9. アレルギーがありますか
品名
10. 次の薬により、異常反応を起こしたことがありますか
鎮痛剤抗炎症剤抗生剤睡眠薬ヨード
11. じんましんや発疹が出たことがありますか
どのような時に
12. 歯科治療で麻酔注射を受けたことがありますか
異常反応はなかった麻酔の後に気分が悪くなったその他の症状
13. 歯科治療以外の麻酔で異常反応を起こしたことがありますか
どのような反応
14. 傷が治りにくい、出血が長時間とまらなかったことがありますか
15. 嘔吐反応が強いですか
16. たばこを吸いますか
いつから 1日何本
17. 治療の予約をする時、希望の曜日はありますか?
■ 当院をお知りになった理由
※当てはまるもの全てにチェックをしてください
1. 看板
道路の看板駅の看板越谷市役所のインフォメーション看板
2. 冊子、紙
回覧板電話帳その他冊子
3. インターネット
当院の公式ホームページ当院のインプラント専用ページ当院のインビザライン専用ページインスタグラムTikTokYouTubeGoogleマイビジネスEPARKMedical DOCその他サイト
4. ご紹介
当院での治療経験のあるご家族・ご友人からのご紹介 ご紹介者名
他医療機関からのご紹介 医療機関名
5. その他
その他
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